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1. Datos del solicitante

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Nombres y apellidos / firmanteDocumentoNúmero de documentoTeléfonoCorreo electrónicoServicio de atención

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2. Datos del paciente

Nombres y apellidosDocumentoNúmero de documento Es menor de edad

Parentesco (si aplica)

3. Documentos solicitados

Resumen de historia clínicaS/ 50.00 Certificado médicoS/ 50.00 Informe médicoS/ 80.00 Copia de exámenes auxiliaresS/ 30.00 Copia de historia clínica completaS/ 150.00 OtrosS/ 50.00

Especifica “Otros”

4. Documento presentado y archivos

Tipo de documento presentadoNúmero de documentoNúmero de foliosSolicitud / oficio (PDF, JPG o PNG)Identidad del solicitante (PDF, JPG o PNG)Carta poder, si aplica

Enlace seguro alternativo (Drive)Observaciones

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